¿QUÉ ES BIOFEEDBACK?

Técnica de tratamiento en la cual el paciente es entrenado para mejorar su salud, utilizando signos de su propio cuerpo, permitiendole volverse consciente de la relación que existe entre el cuerpo y la mente.
Es autogènica, dado que el sujeto logra reconocer sus funciones autónomas, para modificarlas o corregirlas, y volver a automatizarlas, a fin de establecer la autorregulación. Como tal provee al paciente la información inmediata necesaria para convertirse en un participante activo en el mantenimiento de su salud.
Es un caso especial del proceso general de feedback o retroalimentación, concepto de la cibernética para describir al fenómeno que opera regulando el desempeño de un sistema en todo momento, de acuerdo al resultado obtenido por la actuación del mismo en el momento inmediato anterior. O dicho de otra forma, un sistema de feedback es aquel que recibe información de sus acciones para mejorar su rendimiento futuro.
En el Biofeedback el sistema es biológico (o la conducta o respuesta son respuestas fisiológicas) y el feedback es artificial, facilitado por instrumentos especiales construidos por el hombre.

ELEMENTOS PARA SU APLICACIÒN

Se utilizan máquinas que pueden detectar con gran precisión y sensibilidad, las funciones internas e involuntarias del cuerpo (actividad muscular, temperatura corporal, pulso arterial, pulso respiratorio, actividad cerebral, etc.). Estos signos son captados por sensores colocados en la piel, que registran datos del cuerpo, que luego son mostrados en el monitor de una computadora. Dicha información será utilizada por el terapeuta y el paciente en el tratamiento.
Para el paciente, la máquina de biofeedback actúa como un espejo, que le permite ver y oír la actividad de su cuerpo y modificar conductas que perjudican su salud.
Se trata de un entrenamiento, en el marco de un plan reeducativo que integra mente y cuerpo. Por lo tanto requiere práctica.
No se trata de fisioterapia, ya que no hay ningún agente externo actuando sobre el paciente, solo la información que proviene de su propio cuerpo.

OBJETIVOS

- Adquirir el control del sistema de respuesta fisiológico por medio de un entrenamiento autogénico.
-Generalizar y mantener el autocontrol del sistema de respuesta fisiológico en ausencia de feedback.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES

- Requiere la supervisión de un profesional de la salud acreditado, no reemplaza a ningún tratamiento médico, sino que lo complementa, alivia los síntomas. No puede curar por si sola ninguna enfermedad, es una de tantas herramientas para el cuidado de la salud.

- Es aplicable a toda alteración de funciones autónomas, que no exijan tratamiento quirúrgico o medicamentoso.

CONTRAINDICACIONES

*Personas que no comprenden las consignas (mayores seniles, débiles mentales o niños pequeños);
*Por contraindicación médica;
*Pacientes de cualquier patología que se encuentren sin tratamiento o control médico;
*Pacientes que no tienen interés en tratarse;

PROCESO Y TÉCNICA DE BIOFEEDBACK

1-Detección (transformación): de la señal o respuesta del sujeto por medio de electrodos (sondas o sensores) para transmitirla al interior del aparato de biofeedback.
Existen 2 técnicas de detección o registro:
Invasivas: los electrodos son insertados dentro del sujeto a través de una pequeña intervención quirúrgica.
No invasivas: los electrodos se colocan sobre la superficie de la piel encima del sistema fisiológico que se desea evaluar.


2-Amplificación: dado que las señales fisiológicas son generalmente débiles. Debe buscarse la mínima distorsión posible.

3- Procesamiento y filtrado de la señal: junto a la señal deseada aparecen otras señales o potenciales eléctricos extraños (ruidos o artefactos) que deben eliminarse.
Generalmente antes de convertir la señal, en otro tipo más accesible para el paciente, tienen lugar procesos como:
Integración: simplificación de la señal de feedback acumulando y promediando conjuntos de señales aisladas producidas en un periodo de tiempo en una señal única.
Umbral de respuesta: facilitación de la información o feedback al sujeto solo cuando la señal sobrepasa una determinada amplitud previamente establecida.

4- Conversión de la señal: la señal eléctrica se transforma en señales o estímulos sensoriales susceptibles de ser percibidos y evaluados por el paciente. Las formas más frecuentes de conversión son a señales visuales o auditivas. Ej. Luces de colores que van iluminándose o apagándose sucesivamente a medida que progresa el nivel de respuesta del sujeto.

5- Facilitación de información o feedback al sujeto: finalmente la señal primitiva originada en alguno de sus órganos regresa al sujeto de una manera más sencilla para que pueda iniciar el reconocimiento y posteriormente el control de la misma.

Maquina de Biofeedback y Electroestimulación (Video en Youtube)

TIPOS

Se nombran en función de los tipos de sensores utilizados para captar la señal que se desea corregir. En terapeútica vocal podemos utilizar:

Biofeedback muscular: EMG (electromiografía): provee información sobre la actividad eléctrica del músculo sobre el cual se encuentran los electrodos. No monitorea la contracción en sí, sino su aspecto eléctrico. Se utiliza para aprender a controlar una respuesta muscular específica, aumentando o disminuyendo la tensión muscular.

Biofeedback por respiración: se utilizan sensores de tensión, alrededor del tórax o abdomen y se mide el ritmo respiratorio por minuto y la amplitud de inspiración.

Biofeedback vocal: un micrófono capta la voz del sujeto, la interfase traducirá la señal en un gráfico de onda donde se pueden apreciar varios parámetros: presencia o ausencia de sonido, intensidad de la voz, timbre, tono (frecuencia), etc.

Biofeedback electrokinésico: informa acerca de un determinado movimiento, es útil en procedimientos de rehabilitación muscular constituyendo un complemento de la EMG. Aplicado principalmente en el ámbito deportivo.

¿QUÈ ES UNA DISFONIA?

Es un síntoma, una alteración de la voz que puede ir del simple abuso vocal hasta la pérdida de la eficacia vocal, e implica la falta de control de los mecanismos respiratorio, de resonancia y proyección. Es una alteración de la voz que perturba la comunicación.

CLASIFICACIÒN

Las clasificaciones vocales tienen por objetivo determinar perfiles patognomónicos mucho más precisos que nos orientarán en nuestras decisiones pronósticas y terapéuticas.

Disfonías funcionales
• Según Ingo Titze: “Trastornos Funcionales, son aquellos en los que no hay una lesión identificable, pero el sonido producido es anormal”.

Mecanismo causal (Behlau y Pontes -1995):
-Uso incorrecto de la voz
-Inadaptaciones vocales que producen alteraciones estructurales mínimas (AEM): pequeñas alteraciones a nivel de cuerdas vocales que pueden ir desde simples variaciones anatómicas hasta malformaciones congénitas menores.
-Alteraciones psico-emocionales


Disfonías orgánicas
Generadas por una lesión en cuerdas vocales o en alguna parte del Sistema fonatorio no relacionada con el uso de la voz. Esta lesión tiende a generar secundariamente una voz compensatoria.


Disfonías orgánico-funcionales
Suele ser una disfonía funcional diagnosticada tardíamente o no tratada, por lo que la continuidad en el tiempo del mal uso de la voz predispone la aparición de lesiones.

TERAPEÙTICA VOCAL

El objetivo principal de la terapia es revertir el problema vocal de manera que la voz se acerque a la normalidad.

Stemple clasificó las maneras de rehabilitación vocal en:

Terapia vocal sintomática
Objetivo: modificación directa de los síntomas

Terapia vocal psicológica
Objetivo: identificación y modificación de los trastornos emocionales subyacentes trayéndolos a la consciencia del paciente.

Terapia vocal etiológica
Objetivo: eliminación de la causa de la lesión

Terapia vocal ecléctica
Objetivo: producción de una voz mejor y una comunicación más efectiva.

BIOFEEDBACK NATURAL

Por años la técnica vocal ha sido enseñada a través del ejemplo y las correcciones que da el profesional a su alumno o paciente. El terapeuta o profesor busca que el alumno desarrolle su Esquema Corporal Vocal (ECV), es la apreciación consciente y constante de sus sensibilidades internas fonatorias, desencadenadas por su propio esfuerzo de emisión vocal y perceptible por casi todos los órganos que pone en funcionamiento, desde la musculatura pelviana hasta la región cervical. En base esta percepción del ECV, el sujeto emisor puede regular el funcionamiento de la asociación sensitivomotriz, que engloba a todos los órganos que intervienen en la fonación; y asi, controlar y modificar la emisión y los diferentes parámetros que constituyen el sonido vocal como desee.

Durante la emisión vocal hay varios niveles de feedback o retroalimentación:

Propioceptiva: a través de vibraciones, sensaciones de tensión o relajación muscular profundas, etc; Esta percepción depende de los propioceptores, que reciben sensaciones de los músculos, tendones y articulaciones, y las trasmiten al sistema nervioso central.

Auditiva: el paciente puede obtener información a través de la vía auditiva, en relación a qué está ocurriendo con su voz. El retorno de la voz dependerá de la acústica y de las salas que se utilizan, en el caso de ser deficiente es recomendable que se utilice un monitor (para controlar la calidad de la voz, intensidad, afinación, etc.)

El alumno o paciente también puede apoyarse en la retroalimentación visual: por lo general se utiliza un espejo donde éste puede ver la posición de su cuerpo, los órganos articulatorios, etc.

Apoyándose en la retroalimentación el paciente cumple un rol activo en su recuperación, utilizándola como método de autocontrol. Aprende a modificar su técnica vocal, para poder mantenerla o adecuarla según su necesidad.

BIOFEEDBACK CON COMPUTADORAS

El uso de la tecnología ha llegado para potenciar el canal de retroalimentación visual en el desarrollo de la técnica vocal. Cada día es más común ver que terapeutas de la voz se apoyan en programas de computación para realizar el diagnóstico funcional de la voz, sin embargo, no son muchos los colegas que utilizan esta tecnología como herramienta terapéutica. Las razones son diversas, entre las podemos destacar el costo de los softwares, la carencia de conocimiento en el manejo o simplemente un rechazo a utilizar un elemento que no es “imprescindible” ya que durante siglos la técnica vocal se ha desarrollada sin su presencia. Si bien es cierto, esto último es correcto, no podemos negarnos a una nueva herramienta que puede ser de gran ayuda.

PROGRAMAS PARA SU APLICACIÓN

Programas de análisis de la voz y el habla:

Desarrollados en Argentina:

Laboratorio de análisis de los sonidos del habla:

El laboratorio de voz es un estudio objetivo de la voz, no invasivo, ya que consiste en grabar frente a un micrófono, una serie de vocalizaciones.Arroja datos cualitativos y cuantitativos.

Se utiliza el programa ANAGRAF desarrollado en el Laboratorio de investigaciones sensoriales (LIS) dependiente del CONICET ( ) de Buenos Aires, dirigido por el Ing. Jorge Gurlekian.

El laboratorio está formado por 3 módulos principales que comparten un protocolo común en el acceso de datos.

*Editor de audio: provee herramientas para realizar operaciones de entrada y salida de información analógica hacia y desde la computadora.

*Módulo de análisis acústico del habla: a través de él podemos obtener una descripción del habla en base a diversos parámetros acústicos característicos de la misma.

*Sistema de graficación: toda la información proporcionada por el módulo de análisis se aplica para la graficación de la forma de onda en sincronía con los contornos de la Energía Total Relativa, la Frecuencia Fundamental (FO) y las frecuencias de resonancia del tracto (Formantes) graficados en el espectograma en los ejes de energía, frecuencia y tiempo.

Ofrece además las facilidades de visualización, audición y edición de un editor de audio común. Se puede observar la forma de onda completa, el desplazamiento sobre segmentos con distinta expansión temporal, el concatenamiento de segmentos y el monitoreo acústico simultáneo con la representación espectral seleccionada.

• Pitcher (rehabilitador visual de la voz) y voice explorer (analizador de voz), realizaciones de P.S.C. M.C. Ingeniería. Bajo la supervisión técnica de la Fundación Arauz.

- Software compatible con Windows y Sound Blaster 16;

-Permite la grabación y reproducción, por tramos o en su totalidad, de los registros obtenidos;

- Análisis y grabación de los distintos parámetros vocales;

-Impresión de informes con información gráfica y numérica;

-Parámetros obtenidos: jitter, shimmer, relación armonico/ruido H/R, frecuencia promedio y su desviación estándar, electrografía, espectografías con banda angosta y banda ancha, gráfico de la frecuencia fundamental y de la energía en función del tiempo.

-La electrografía describe el movimiento de las cuerdas vocales, el método implica hacer circular una corriente entre dos electrodos, ubicados a ambos lados de la laringe, para medir la superficie de contacto entre las cuerdas.

• Speechviewer III

Speechviewer III es una herramienta la cuál transforma palabras o sonidos hablados en atractivos gráficos. Incrementa la efectividad de la terapia del lenguaje y el habla en las personas que presentan problemas de lenguaje y audición.

Se pueden elegir de entre una docena de ejercicios, cada uno responde a la voz con una inmediata, clara y valiosa respuesta, ademas de tener animación que sirve como resfuerzo cuando se responde correctamente.

EJERCICIOS RELACIONADOS CON BIOFEEDBACK NATURAL

A continuación mencionaremos algunos ejercicios donde utilizamos el Biofeedback natural:
Como dijimos anteriormente, la adquisición del esquema corporal vocal esta íntimamente relacionada con las sensaciones auditivas que percibe el cantante o paciente de sus propia voz, las que a su vez le permiten mejorarlo y controlarlo. Permitirán además la elevación del tono glótico por el efecto del reflejo auditivo cócleo recurrencial y trigeminal (proceso de realimentación o de feedback) con lo que aumentará el mordente o brillo de la voz. Para esto:

• Es conveniente trabajar con los pacientes en ambientes que tengan reverberación, no salones secos, para estimular dicho reflejo. Podemos pedirle que se coloque frente a una superficie azulejada para tener mejor retorno sonoro.
• Podemos sugerirle que coloque sus manos junto a sus oídos haciendo como una pantalla para escucharse mejor.
• De ser posible y tener un dispositivo de sonido y micrófono, se utilizará el parlante para que tenga mas percepción de su voz.

-Para que el paciente se familiarice con las sensaciones propioceptivas a nivel vocal, sugerimos que utilice el uso de consonantes nasales, /m/:

  *Se le pide al paciente que con boca cerrada, separe las muelas, relaje la articulación temporo mandibular y emita el sonido /m/  prolongado en un tono elegido. Iremos variando dicho tono hasta encontrar aquel que genere más vibraciones en el macizo facial. (Sugerimos el uso de teclado en dicho ejercicio, ascendiendo de a semitonos; aunque también puede ser realizado solo con el modelo del profesional).

  *También podemos sugerirle que coloque las palmas de sus manos en su rostro para percibir las vibraciones en distintas zonas, sobre los costados de la cara, sobre la boca, sobre la nariz, sobre la cabeza, etc.

-Otro recurso para percibir resonancia y eliminar las contracturas que suelen acompañar las disfonías, es el de masticar el aire, en el tono elegido, con una /m/ prolongada (método Froeschels). La técnica requiere que el paciente practique el movimiento de masticación en forma muy exagerada y luego agregue secuencialmente su voz (se escuchará hmmm.. en tono cómodo). La exageración debe ser de tal manera de abarcar labios, lengua y boca que por momentos se entreabrirá.
-Que comience a fonar con una /m/ y que luego la acompañe con una vocal, por ejemplo: "mim mim mim" tratando de mantener las sensaciones propioceptivas a nivel facial.

El terapeuta debe estudiar la articulación del paciente y corregir las tensiones o posiciones linguales erradas, antes de abocarse a la corrección del sonido.

  Sugerimos practicar primero con vocales afonas y corregir las posiciones erradas de labios y  lengua, también el exceso de tensión temporo mandibular o de los músculos masticatorios.

La habilidad y flexibilidad de la lengua deben practicarse:

• Con un espejo (feedback), que el paciente utilizará para controlar sus movimientos, al imitar al terapeuta. 
• Con los ojos cerrados, tratando de estimular la memoria muscular, sin la cual no habría adquisiciones duraderas.

Los ejercicios habituales consisten en:

-Sacar la lengua tensa hacia afuera y llevarla hacia dentro de la boca relajada.

-Mover la punta hacia las comisuras derecha e izquierda alternadamente.

-Mover la punta hacia los labios superior e inferior.

-Girarla en torno de los labios.

-Elevar y bajar la base de la lengua.

-Llevar la punta contra los incisivos superiores e inferiores, detrás de la arcada dentaria.

Ejercidos de praxias labiales

- Apretar y cerrar los labios,
- Sonreír sin abrir la boca,
- Sonreír con la boca abierta.
- Sonreír y producir las vocales /i/, /a/
- Sostener el bolígrafo, lápiz, e.t.c., con el labio superior a modo de bigote.
- Realizar “besos de anciano”, hundiendo las mejillas.
- Proyectar los labios hacia la derecha y hacia la izquierda.
- Abrir y cerrar la boca como si se bostezara.

Ejercicios de praxias del velo del paladar

- Bostezar
- Pronunciar el fonema /k/ varias veces .seguidas.
- Toser.
- Emitir ronquidos.
- Articular las vocales /i/, /u/, /o/, /e/, /a/

Ejercicios de praxias de mandíbula

- Abrir y cerrar la boca
- Llevar la mandíbula hacia la derecha.
- Hacer como si masticáramos un gran chicle.

  Recordamos pedir al paciente que realice estos ejercicios frente a un espejo para tener el feedback visual.